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En el día Mundial del Medio Ambiente Historia Ambiental Latinoamericana y Caribeña (HALAC) continúa con el cumplimiento de su misión editorial en la divulgación del conocimiento científico en favor del diálogo interdisciplinario entre las humanidades ambientales. En conmemoración de este día, y continuando con el desafío de enfrentar a la pandemia, presentamos un texto que involucra la sociedad y el medio ambiente en tiempos de COVID-19. Hoy celebramos el Día Mundial del Medio Ambiente con un texto del investigador Marcos Cueto, quien es uno de los más importantes investigadores latino-americanos de Historia de la Salud. Tiene doctorado en Historia por la Columbia University de Nueva York. Realizó su pos-doctorado en el Programa Science, Medicine and Society del Massachusetts Institute of Technology (MIT), de Boston. Es profesor titular de la Universidad Peruana Cayetano Heredia e investigador titular del Instituto de Estudios Peruanos, de Lima, del cual fue director general (2009-2011). En los Estados Unidos, fue profesor visitante en las Universidades de Stanford, Princeton, Columbia y Nueva York. Fue becario de las Fundaciones Guggenheim, Mellon, Tinker, Ford y Rockfeller y recibió premios de Latin American Studies Association y de History of Science Society. Actualmente es co-editor científico de la revista História, Ciências, Saúde Manguinhos, de la Casa de Oswaldo Cruz, e investigador de la Casa Oswaldo Cruz, FIOCRUZ. Desarrolla investigaciones sobre la historia de la salud en América Latina, la salud global y la historia de la Organización Mundial de la Salud.
Coronavirus, Historia y Salud Pública: ¿Es necesaria una Teoría?
Marcos Cueto[1]
El pandemonio causado por la pandemia de coronavirus en Brasil sugiere a los historiadores de la salud de la región Latinoamericana –con los que me identifico desde hace unos años—preguntas de cómo reencontrar orden e interpretaciones significativas en su trabajo. Una manera de responder a esta interrogante es analizar propuestas teóricas hechas dentro y fuera de nuestro campo. En esta breve nota quiero destacar dos fuentes relevantes: los Determinantes Sociales de la Salud y la Salud Planetaria; y agregar una menos conocida que plante junté con Steven Palmer hace pocos años: la Cultura de la Sobrevivencia. Es verdad que las dos primeras no tienen una sola versión y su intencionalidad no es solamente la investigación social. A pesar de ello, creo que algunas de sus ideas nos pueden ser útiles.
La idea de estudiar mundialmente los Determinantes Sociales surgió hacia el año 2005 en una serie de foros latinoamericanos e internacionales y se cristalizó en la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud; una unidad independiente de la Organización Mundial de la Salud. La Comisión, encabezada por el epidemiólogo británico Michael Marmot, fue formada por científicos, sanitarios y políticos conocidos por sus críticas al neoliberalismo.[1] Su idea central era entender y reducir las desigualdades en las condiciones de vida y las vulnerabilidades de los más pobres. Estos Determinantes se entienden como las condiciones sociales injustas en las que las personas nacen, crecen, viven, envejecen y/o trabajan, y que los hacen proclives a ciertas enfermedades. Estas desigualdades existen entre países y dentro de los países y afectan en especial a los pobres, las mujeres, a los grupos étnicos marginalizados y a las minorías sexuales. Es decir, es una propuesta que ya no solamente observa los indicadores nacionales de salud o a la cobertura de los sistemas sanitarios, sino que presta atención a las inequidades internas.
Según los defensores de los Determinantes, las tremendas desigualdades que existen en la salud y de origen social se reflejan la marcada diferencia (en promedio 10 años) en la expectativa de vida entre los indígenas de las áreas rurales y las pobladores de las ciudades de países latinoamericanos, el desigual acceso a los sistemas de agua segura en zonas urbano-marginales y las diferencias en las tasas de mortalidad materna entre áreas rurales y urbanas. Ellas son evitables en gran medida con infraestructura sanitaria, la adecuada nutrición y el acceso a los centros de salud. Los Determinantes Sociales de salud son considerados no solo el número o complejidad de los servicios de salud sino las condiciones económicas y sociales en que los individuos viven y trabajan que incluyen el salario, la educación, vivienda disponibilidad de alimentos, saneamiento básico, y la intensidad de la discriminación (que puede ser por género, grupo étnico, por orientación sexual o por raza).
Aunque es cierto que la intencionalidad de los Determinantes es política, y a veces algo ingenua porque supone que la presentación masiva de evidencias puede inducir decisiones racionales, permite orientar la recolección de datos y el análisis de los lazos entre la salud y la sociedad. Inspirados en esta propuesta podríamos estudiar las inequidades social y sanitaria, tradicionalmente no modificadas significativamente por las políticas oficiales. Pensar los Determinantes Sociales en la epidemia actual significa estudiar las vicisitudes del pasado del crecimiento urbano sin crecimiento de servicios básicos, así como la coexistencia de sistemas nacionales de salud –formalmente universales– con esfuerzos precarios por brindar saneamiento universal.
El segundo concepto, la Salud Planetaria, apareció como una confluencia de las preocupaciones ambientales con las urgencias sanitarias. Fue una superación de movimientos previos como One Health (también conocido como One World, One Health) que entusiasmó a un buen número de ambientalistas, veterinarios, científicos e inclusive a agencias como la Organización Mundial de la Salud. El origen de One Health fue la preocupación por enfermedades, como la influenza H5N1 que revelaban la insalubridad de los sistemas comerciales masivos de crianza de animales domésticos para el consumo humano, los daños causados por la extracción de combustibles fósiles y la deforestación. Aunque en los últimos años la Salud Planetaria ha sido apoyada por revistas médicas establecidas como The Lancet y la Fundación Rockefeller; la propuesta es apoyada por activistas y estudiosos del medio ambiente que desde los años ochenta promovían la idea de una nueva Era geológica, denominada Antropoceno. La diferencia de esta Era con las anteriores es que los seres humanos constituyen la mayor fuerza en la definición de las características del planeta o, mejor dicho, en el deterioro de los sistemas naturales que rodean a los seres humanos como el agua, el aire, la tierra, el clima y la biodiversidad.[2]
Según los partidarios de la Salud Planetaria, los mejores indicadores de salud alcanzados en muchos países a fines del siglo XX, como el aumento en la esperanza de vida y el control de antiguas dolencias infecciosas, son reversibles e inciertos porque fueron conseguidos dilapidando recursos naturales no renovables y creando un modelo urbano de existencia que crea serios problemas. Algunas investigaciones científicas sustentaron el concepto explicando que la contaminación atmosférica urbana, producida mayoritariamente por vehículos que utilizan carburantes derivados del petróleo e industrias que se alimentan del carbón, constituye la causa ambiental más importante de enfermedad y muerte prematura en varias ciudades del mundo. La Salud Planetaria fue definida como una refundación de la salud pública tradicional con poca atención a los factores medioambientales que crean las condiciones ideales para varias enfermedades transmisibles. Según las propuestas más audaces, las políticas sanitarias restringidas a la salud humana serían insustentables y hasta contraproducentes si no se combinaban con mejoras drásticas en el medio ambiente, el uso del agua, el sistema de eliminación de desperdicios y los estilos de vida de las comunidades. Sin embargo, no se conoce lo suficiente del impacto y las contradicciones, coincidencias y resistencias de los discursos que crearon ideales de bienestar y progreso alrededor del crecimiento descontrolado de los centros urbanos, el ideal inagotable de consumo de bienes y la destrucción de la naturaleza.
Pensar en la historia y en la Salud Planetaria en la crisis del Covid-19 actual implica analizar las condiciones por las que surgieron los mercados de animales vivos, así como la historia del uso de agua destinada al consumo humano. Los brotes epidémicos del SARS en Asia en el 2003, del H1N1 en México el 2009 y del Ébola en África en el 2014, desatados por la abusiva e insalubre producción industrial de animales domésticos como pollos y cerdos, así como la caza de murciélagos para su consumo humano, son los antecedentes del coronavirus actual y de la recurrencia de un virus que cruza entre las especies ayudado por la acción económica humana.
Hace pocos años, ensayé junto con Palmer la idea de Cultura de la Sobrevivencia para explicar las características y el legado de las respuestas sanitarias oficiales insuficientes.[3] Esta Cultura de la Sobrevivencia tuvo dos características. La primera consistía en el supuesto que controlar las enfermedades era sobre todo un asunto tecnológico; cuyo cumplimiento dependía de pocos expertos y una buena administración. Se asumía que la “racionalidad” se impondría a otro tipo de prácticas sanitarias como las medicinas domésticas, indígenas, asiáticas o afroamericanas que eran condenadas como primitivas por el Estado. La impronta tecnologicista relegaba la construcción de sistemas sanitarios sólidos y desdeñaba la participación comunitaria en el diseño de los programas de salud. Las trompetas triunfalistas de la tecnología asumían que la tranquilidad sanitaria podía alcanzarse sin la mejora de las condiciones de vida de la mayoría de la población. Según un patrón oficial, no era responsabilidad de los trabajadores de la salud luchar por una reforma social que minimice la vulnerabilidad estructural en la sociedad; tan solo atender emergencias con los recursos disponibles.
De esta manera, buena parte de los programas sanitarios fueron paliativos y asistencialistas, con cierta verticalidad y autoritarismo, adonde los expertos y las élites sabían lo que convenia a la sociedad. Las soluciones efímeras normalizaron que algunas personas no tuvieran pleno acceso a los servicios médicos y de infraestructura sanitaria, es decir, que no fuesen considerados ciudadanos plenos. En algunos casos se exageró la eficacia de conductas higiénicas para argumentar que los pobres –que no seguían esas conductas—eran los culpables de su propia suerte en las calamidades sanitarias (sin cuestionar porqué era dificil seguir los dictados de la higiene en barrios miserables). Es decir, se fomentó una percepción limitada de la saluc pública; una salida transitoria de las emergencias. Estas actividades fugaces crearon expectativas de cortoplazo que suponían que la sanidad oficial era apenas dádivas, como fumigaciones, vacunaciones, medicamentos y hospitales, para que los menos favorecidos puedan sobrevivir. De esta manera, se fomentó una resignación hacia las enfermedades crónicas e infecciosas extendidas y la sanidad hegemónica renunció a ser una actividad que asegurase lo que se esperaba de ella en las mejores versiones del capitalismo; es decir, que junto con la educación, garantizara la igualdad de oportunidades, contribuyendo al progreso individual en base al talento y esfuerzo; independientemente de las marcas de nacimiento (como lugar, clase social, género o etnicidad).
La segunda característica de la Cultura de la Sobrevivencia fue que contribuyó a dos rasgos fundamentales de los sistemas de salud Latinoamericanos: la discontinuidad y la fragmentación institucional. Muchas programas sanitarios acabaron diluyéndose pasada la emergencia o los recursos que recibian del exterior. Ello terminó provocando confusión y un retroceso desordenado en los programas sanitarios que en muchos lugares consolidaron ministerios de salud como confederacion de programas de control semi-autónomos y desconectados entre sí. No se consideró adecuadamente la evaluación de las dificultades o los logros alcanzados y la discontinuidad se instaló como un rasgo esencial del trabajo sanitario pasados los brotes epidémicos.
Sin embargo, esta no fue la única manera de hacer salud pública. Existió un patrón alternativo de resistencia, minoritario, que tuvo una perspectiva más holística y fue apoyado por trabajadores de salud que priorizaban la participación comunitaria, reconocian que la diversidad cultural exigía la adaptación de los mensajes sanitarios y creían que las demandas por mejorar la salud eran una tribuna para luchar por reformas sociales. Los que siguieron un patrón alternativo al oficial carecieron generalmente de un marco teórico coherente, no eran parte del núcleo de facultades universitarias y tuvieron dificultades en sobreponerse a las asimetrías detendadas por el poder. Es importante senalar que es frecuente encontrar casos de compromisos e incoherencias tanto en el patrón de la Cultura de la Sobrevivencia como en el alternativo. Ello revela la inestabilidad institucional en los paises Latinoamericanos y la inseguridad de la mayoría de los empleos sanitarios que obligaron a los trabajadores de salud a sobrevivir en la adversidad.
Actualmente, la Cultura de la Sobrevivencia nos puede ayudar entender la tradición del énfasis exagerado en balas mágicas como la cloroquina, la búsqueda de chivos expiatorios como China y los imigrantes, y la fragmentación de las respuestas gubernamentales al coronavirus. Y también comprender la resistencia a las respuestas oficiales.
Ojalá que en los próximos años los historiadores de la salud encontremos una combinación creativa entre ideas como las ideas descritas en este texto, así como con otras, para orientar y potenciar nuestro trabajo e incrementar el necesario diálogo con otros investigadores.
[1] Professor, Casa de Oswaldo Cruz, Fiocruz, Rio de Janeiro e editor de História, Ciências, Saúde– Manguinhos
[1] Michael Marmot and Richard G. Wilkinson, eds. Social Determinants of health. New York: Oxford University Press, 2006. Un artículo que destaca la experiencia latinoamericana en los determinantes sociales es: O. Solar & A. Irwin, “Social Determinants, Political Contexts and Civil Society Action: A Historical Perspective on the Commission on Social Determinants of Health,” Health Promotion Journal of Australia 17:3 (2006):180-185.
[2] Bruno Latour. Facing Gaia: eight lectures on the new climatic regime. Cambridge: Polity Press, 2017; C. Bonneuil y J.B. Fressoz, J.B. The shock of the Anthropocene : the earth, history, and us. London: Verso, 2016; H. Frumkin, A. Haines. “Global Environmental Change and Noncommunicable Disease Risks.” Annual Review of Public Health, 40 (2019): 261-282.
[3] Marcos Cueto y Steven Palmer. Medicina e Saúde Pública na América Latina: uma história. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2016.
